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Cálculo Automóvel
Este formulário contém as informações necessárias para cotar o seguro do seu carro em 4 seguradoras diferentes.
 
   

 

      
Veículo

Valor Estimado = R$ Caso não saiba o valor de mercado do seu veículo, deixe em branco
Marca: Caso não conste a marca do seu veículo, digite aqui ==>
Modelo: Caso não conste o modelo do seu veículo, digite aqui==>
Ano de Fabricação: Ano do Modelo: Combustível: Número de Portas:
Opcionais: Banco de Couro Direção Hidráulica Freio ABS Vidros Elétricos
  Air Bag Câmbio Automático Ar Condicionado Nenhum Opcional
Onde adquiriu o veículo: Concessionária autorizada/agência Outros
Dispositivo anti-furto/alarme: Não Sim. Especifique:

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Seguro

Seguro Novo Renovação. Companhia:
Vencimento: Sinistro no Ano Anterior: Não Sim Bônus da Apólice:

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Segurado

Nome: Nascimento:
Endereço: Nº Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
e-mail:
 Telefones:

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Perfil

Filhos ou enteados que residem com segurado: Quantos? Idades:
Utilização: Exclusivamente lazer Lazer/ida e volta ao trabalho Exercício do trabalho Locomoção diária
Garagem na residência: Sim Não Garagem no trabalho: Sim Não
Viaja com o veículo mais de duas vezes por mês: Sim Não Residência: Própria Alugada
Quilometragem média mensal: até 500 de 501 à 2000 acima de 2000  
Possui outros veículos na residência: Não Sim,com seguro Sim,sem seguro Obs.:

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Condutores

Principal
Nome: Relação com o Segurado: Sexo:
Nascimento:
 Estado Civil: Ano da 1ª Habilitação:
Profissão: Formação:

Segundo
Nome: Relação com o Segurado: Sexo:
Nascimento:
 Estado Civil: Ano da 1ª Habilitação:

Terceiro
Nome: Relação com o Segurado: Sexo:
Nascimento:
 Estado Civil: Ano da 1ª Habilitação:

Quarto
Nome: Relação com o Segurado: Sexo:
Nascimento:
 Estado Civil: Ano da 1ª Habilitação:


Freqüência de Uso (descreva em percentuais a proporção de uso pelos condutores)
Principal:
%
Segundo:
 %
Terceiro:
 %
Quarto:
 %

Comentários: